.............................................

(miejscowość) (data)

………………………………………

(Imię i nazwisko)

………………………………………

………………………………………

(Adres)

………………………………………

(Nr umowy)

Do ………………………………………………………

WYPOWIEDZENIE

Niniejszym wypowiadam umowę nr ……………..……….... z dnia …………..……...dotyczącą wywozu nieczystości stałych z posesji położonej przy ul. ……………………............... w ………………………........., ze skutkiem na dzień 30 czerwca 2013 roku.

Z poważaniem

.........................................................

( podpis właściciela nieruchomości)